當前位置：
石家莊鐵道大學融創(chuàng)和活動中心項目經(jīng)理部
配電箱采購招標公告
招標編號：****
1．招標條件
本招標項目點擊登錄查看石家莊鐵道大學融創(chuàng)和活動中心項目建設(shè)資金已落實，項目業(yè)主為石家莊鐵道大學，招標人為點擊登錄查看,招標組織單位為中鐵城建集團石家莊鐵道大學融創(chuàng)和活動中心項目經(jīng)理部本項目所需的配電箱采購已具備招標條件，現(xiàn)進行公開招標。
2．招標依據(jù)
2.1 《中華人民共和國招標投標法》
2.2 《中華人民共和國招標投標法實施條例》（國務(wù)院第613號令）
2.3 《工程建設(shè)項目貨物招標投標辦法》（七部委27號令）
2.4 《評標委員會和評標方法暫行規(guī)定》（七部委第12號令）
3．項目概況與招標內(nèi)容
3.1 項目概況：本項目拆除現(xiàn)狀建筑5428.53平方米，其中，體育館（風雨操場）2222.53平方米，框架結(jié)構(gòu)。第四實驗樓（機械）3206平方米，磚混結(jié)構(gòu)。新建融創(chuàng)和活動中心項目總建筑面積為18760.83平方米，其中地上建筑面積為15897.3平方米，地下建筑面積為2863.53平方米。其中融創(chuàng)中心建筑面積8973.19平方米，地上9層，建筑高度為44.70米；活動中心建筑面積7919.69平方米，地上2層，地下1層，建筑高度為21.60米；連接體建筑面積1867.95平方米，地上3層，建筑高度18.10m。
3.2 招標內(nèi)容：詳見招標公告附表1。
3.3 招標方式：采用公開招標方式。
4．投標人資格要求
4.1 投標人具體資格要求詳見招標公告附表1。
4.2 本次招標一包一投，本次招標不接受聯(lián)合體投標。
4.3 法定代表人為同一個人，或母公司、全資子公司及其控股公司，不得在同一包件招標中同時投標。
4.4 投標人不得是相應(yīng)工程標段承包人或者承擔本項目的監(jiān)理單位的子公司及控股公司。
4.5 投標人未被列入《中國鐵建選擇合作方風險警示名錄》或《點擊登錄查看不宜合作供應(yīng)商名單》。
5．資格審查方法及評標方法
5.1 本次投標人的資質(zhì)審查采用資質(zhì)后審的方式。
5.2 評標方法采用經(jīng)評審的最低投標價法。
6．招標文件的獲取
6.1 凡有意參加投標者，請于 2025年8月 10日至2025 年8月16日，每日 8：00-12:00 至 14:30-17:00 （北京時間，下同），先在中國鐵建云鏈平臺（www.crccep.com）注冊會員，查詢擬參與投標包件進行網(wǎng)上報名。潛在投標人須在招標文件售賣截止時間前完成中國鐵建云鏈平臺（www.crccep.com）注冊報名，并申請辦理CA鎖用于電子投標文件的簽章、加密及解密（CA辦理所需資料及程序詳見中國鐵建云鏈平臺首頁-小鹿課堂-幫助中心-鐵建云鏈平臺數(shù)字證書辦理流程）。然后前往 河北省石家莊市****點擊登錄查看石家莊鐵道大學融創(chuàng)和活動中心項目經(jīng)理部持以下資料（需加蓋投標單位公章）獲取招標文件。
①投標申請表（一式二份，見附表2）；
②法定代表人資格證明書或法人授權(quán)委托書、受委托人身份證、法人身份證復(fù)印件；
③營業(yè)執(zhí)照（為三證合一還將提供稅務(wù)登記證、組織機構(gòu)代碼證）復(fù)印件。
6.2 招標文件為電子版，如需獲取紙質(zhì)版招標文件投標人需提前說明并支付工本費。
6.3 本次招標的招標文件將不采用電匯或郵購方式發(fā)售，須現(xiàn)場獲取。
7．投標文件的遞交及開標
7.1 此次招標投標人需線上遞交投標文件，電子投標文件需在中國鐵建云鏈平臺（www.crccep.com）上傳，并使用CA鎖對投標文件進行加密，鐵建云鏈平臺投標文件上傳時間2025年 8 月 19 日 15 時 00 分前（投標人須登陸該平臺，在投標文件遞交截止時間前完成所有投標文件的上傳。投標文件遞交截止時間前未完成投標文件傳輸及傳輸完成后鐵建云鏈開標大廳內(nèi)狀態(tài)不顯示為已投標，視為放棄投標資格。）。
7.2投標文件須于投標截止時間之前上傳至鐵建云鏈平臺，逾期未上傳的或者未在解密規(guī)定時間內(nèi)解密的投標文件將不予受理。
7.3開標時間：以中國鐵建云鏈平臺（www.crccep.com）線上時間為準。
7.4開標地點：中國鐵建云鏈平臺（www.crccep.com）及點擊登錄查看石家莊鐵道大學融創(chuàng)和活動中心項目經(jīng)理部線下現(xiàn)場。
8．發(fā)布公告的媒介
本次招標公告在鐵建云鏈（https:****/） 公開發(fā)布。
9．招標人信息及聯(lián)系方式
招標人：點擊登錄查看
招標組織單位：點擊登錄查看石家莊鐵道大學融創(chuàng)和活動中心項目經(jīng)理部
地 址： 河北省石家莊市****點擊登錄查看石家莊鐵道大學融創(chuàng)和活動中心項目經(jīng)理部
聯(lián)系人：點擊登錄查看 電話：****
監(jiān)督電話： 0351-2654052
2025 年8月10日
附表1
1. 招標物資包件劃分清單
| 序號 | 包件號 | 物資名稱 | 規(guī)格型號 | 計量單位 | 需用數(shù)量 | 招標文件售價（元） | 招標人名稱 | 交貨地點 | 備注 |
| 1 | / | 配電箱 | APK-F1-Z1 400×700×160 距地1.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | / | 河北省石家莊市****點擊登錄查看石家莊鐵道大學融創(chuàng)和活動中心項目 | 資料齊全，含運輸、裝卸，落地交貨 | |
| 2 | 配電箱 | AL-F1-Z1 400×700×160 距地1.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 3 | 配電箱 | AL-F1-1 400×700×160 距地1.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 4 | 配電箱 | AL-F1-2 400×500×160 距地1.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 5 | 配電箱 | ALG-F1-1 400×500×120 距地0.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 6 | 配電箱 | AL1 400×500×120 距地1.8m墻壁暗裝 | 臺 | 1 | |||||
| 7 | 配電箱 | AL2 400×700×120 距地1.8m墻壁暗裝 | 臺 | 1 | |||||
| 8 | 配電箱 | AL2 400×700×120 距地1.8m墻壁暗裝 | 臺 | 1 | |||||
| 9 | 配電箱 | AL-RD 400×300×120 距地0.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 10 | 配電箱 | AL-TCS 400×500×180 距地1.8m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 11 | 配電箱 | AT-F1-3 600×800×250 距地0.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 12 | 配電箱 | AT-F1-4 600×800×250 距地0.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 13 | 配電箱 | AT-F1-2 600×800×250 距地0.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 14 | 配電箱 | AT-F1-1 600×800×250 距地0.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 15 | 配電箱 | APK-F1-1 400×300×120 距地0.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 16 | 配電箱 | APK-F1-2 400×300×120 距地0.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 17 | 配電箱 | APK-F1-3 400×300×120 距地0.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 18 | 配電箱 | APK-F1-4 400×300×120 距地0.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 19 | 配電箱 | AP-F1-RBJF 500×900×160 距地1.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 20 | 配電箱 | AP-F1-XHB 500×600×160 距地1.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 21 | 配電箱 | AP-F1-BSB 500×600×160 距地1.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 22 | 配電箱 | AP-F1-PYFJ1 600×800×250 距地1.2m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 23 | 配電箱 | AP-F1-PYFJ2 600×800×250 距地1.2m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 24 | 配電箱 | AP-F1-Z1 800×900×250 距地1.2m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 25 | 配電箱 | AP-F1-Z2 800×900×250 距地1.2m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 26 | 應(yīng)急照明配電箱 | ALE-F1-2 400×600×150 距地1.0m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 27 | 應(yīng)急照明配電箱 | ALE-F1-1 400×600×150 距地1.0m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 28 | 應(yīng)急照明配電箱 | ALE-F1-3/ALE-F1-4 400×600×150 距地1.0m掛墻明裝 | 臺 | 2 | |||||
| 29 | 動力配電箱2AA1 | 2AA1 800×1800×400 落地安裝 | 臺 | 1 | |||||
| 30 | 動力配電箱2AA2 | 2AA2 800×1800×400 落地安裝 | 臺 | 1 | |||||
| 31 | 動力配電箱2AA3 | 2AA3 800×1800×400 落地安裝 | 臺 | 1 | |||||
| 32 | 動力配電箱 | 2AA4、2AA5、2AA6 800×1800×400 落地安裝 | 臺 | 3 | |||||
| 33 | 配電箱 | AL-1-2 500×900×160 距地1.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 34 | 配電箱 | ALGZ-1-2 300×400×250 距地1.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 35 | 配電箱 | ALG-1-2 400×500×120 距地0.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 36 | 配電箱 | AL6 400×500×180 距地1.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 37 | 配電箱 | AL7 400×500×180 距地1.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 38 | 配電箱 | AT-1-2 600×800×250 距地1.4m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 39 | 配電箱 | APK-1-2 400×300×120 距地0.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 40 | 應(yīng)急照明配電箱 | ALE-1-2 400×650×200 距地1.0m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 41 | 配電箱 | AL-2-2 500×900×160 距地1.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 42 | 配電箱 | AL5 400×700×180 距地1.8m墻壁暗裝 | 臺 | 1 | |||||
| 43 | 配電箱 | ALG-2-2 400×500×120 距地0.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 44 | 配電箱 | AT-2-2 600×800×250 距地1.4m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 45 | 配電箱 | APK-2-3 400×300×120 距地0.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 46 | 配電箱 | APK-2-2 400×300×120 距地0.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 47 | 應(yīng)急照明配電箱 | ALE-2-2 400×650×200 距地1.0m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 48 | 配電箱 | AP-3-RSJ 700×900×250 落地0.3m臺上安裝 IP65型 | 臺 | 1 | |||||
| 49 | 配電箱 | AT-DT-3 600×800×250 距地1.2m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 50 | 空氣能電源箱 | APK-3-KTJZ 500*900*180 | 臺 | 1 | |||||
| 51 | 距地0.5米掛墻明裝 | ||||||||
| 52 | 電源配電箱 | AA1、AA2、AA3、AA4、AA5 800×1800×400 落地安裝 | 臺 | 5 | |||||
| 53 | 電源配電箱 | AP-SYS 700×1000×250 距地1.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 54 | 配電箱 | AP-DC1 700×900×250 距地1.5m安裝 | 臺 | 1 | |||||
| 55 | 配電箱 | AP-DC2 700×900×250 距地1.5m安裝 | 臺 | 1 | |||||
| 56 | 配電箱 | AL-1-1 500×900×160 距地1.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 57 | 配電箱 | ALG-1-1 400×500×120 距地0.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 58 | 配電箱 | AL4 400×500×120 距地1.8m暗裝 | 臺 | 1 | |||||
| 59 | 配電箱 | AL-RD 400×300×120 距地0.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 60 | 配電箱 | ALGZ-1-1 300×400×250 距地1.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 61 | 配電箱 | AL-2-3 500×900×160 距地1.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 62 | 配電箱 | AT-1-1 600×800×250 距地1.4m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 63 | 配電箱 | AP-YY 600×800×250 距地1.2m安裝 | 臺 | 1 | |||||
| 64 | 應(yīng)急照明配電箱 | ALE-1-1 400×650×200 距地1.0m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 65 | 配電箱 | AL-2-1 500×900×160 距地1.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 66 | 配電箱 | AL-2-3 500×900×160 距地1.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 67 | 配電箱 | ALG-2-1 400×500×120 距地0.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 68 | 配電箱 | AT-2-1 600×800×250 距地1.4m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 69 | 配電箱 | APK-2-1 400×300×120 距地0.5m掛墻明裝 空調(diào)室內(nèi)機 | 臺 | 1 | |||||
| 70 | 應(yīng)急照明配電箱 | ALE-2-1 400×600×150 距地1.0m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 71 | 配電箱 | AL-3-1 500×900×160 距地1.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 72 | 配電箱 | AL8 400×500×180 距地1.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 73 | 配電箱 | AL9 400×700×120 距地1.8m暗裝 | 臺 | 2 | |||||
| 74 | 配電箱 | AT-3-1 600×800×250 距地1.4m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 75 | 配電箱 | APK-3-1 400×300×120 距地0.5m掛墻明裝 空調(diào)室內(nèi)機 | 臺 | 1 | |||||
| 76 | 應(yīng)急照明配電箱 | ALE-3-1 400×650×200 距地1.0m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 77 | 配電箱 | AL-4-1 500×900×160 距地1.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 78 | 配電箱 | ALG-4-1 400×500×120 距地0.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 79 | 配電箱 | AT-4-1 600×800×250 距地1.4m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 80 | 配電箱 | APK-4-1 400×500×120 距地0.5m掛墻明裝 空調(diào)室內(nèi)機 | 臺 | 1 | |||||
| 81 | 配電箱 | AL-5-1 500×900×160 距地1.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 82 | 配電箱 | ALG-5-1 400×500×120 距地0.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 83 | 配電箱 | AL1 400×500×120 距地1.8m暗裝 | 臺 | 3 | |||||
| 84 | 配電箱 | AT-5-1 600×800×250 距地1.4m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 85 | 配電箱 | APK-5-1 400×300×120 距地0.5m掛墻明裝 空調(diào)室內(nèi)機 | 臺 | 1 | |||||
| 86 | 應(yīng)急照明配電箱 | ALE-5-1 400×650×200 距地1.0m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 87 | 配電箱 | AL-6-1 500×900×160 距地1.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 88 | 配電箱 | ALG-6-1 400×500×120 距地0.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 89 | 配電箱 | AT-6-1 600×800×250 距地1.4m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 90 | 配電箱 | APK-6-1 400×500×120 距地0.5m掛墻明裝 空調(diào)室內(nèi)機 | 臺 | 1 | |||||
| 91 | 配電箱 | AL-7-1 700×900×160 距地1.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 92 | 配電箱 | ALG-7-1 400×500×120 距地0.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 93 | 配電箱 | AL1 400×500×120 距地1.8m暗裝 | 臺 | 1 | |||||
| 94 | 配電箱 | AL3 300×500×120 距地1.8m暗裝 | 臺 | 6 | |||||
| 95 | 配電箱 | AT-7-1 600×800×250 距地1.4m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 96 | 配電箱 | APK-7-1 400×300×120 距地0.5m掛墻明裝 空調(diào)室內(nèi)機 | 臺 | 1 | |||||
| 97 | 配電箱 | AL-8-1 500×900×160 距地1.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 98 | 配電箱 | AL1 400×500×120 距地1.8m暗裝 | 臺 | 2 | |||||
| 99 | 配電箱 | AL2 400×700×120 距地1.8m暗裝 | 臺 | 1 | |||||
| 100 | 配電箱 | AL3 300×500×120 距地1.8m暗裝 | 臺 | 3 | |||||
| 101 | 配電箱 | ALG-8-1 400×500×120 距地0.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 102 | 配電箱 | AT-8-1 600×800×250 距地1.4m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 103 | 配電箱 | APK-8-1 400×500×120 距地0.5m掛墻明裝 空調(diào)室內(nèi)機 | 臺 | 1 | |||||
| 104 | 配電箱 | AL-9-1 500×900×160 距地1.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 105 | 配電箱 | ALG-9-1 400×500×120 距地0.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 106 | 配電箱 | AL1 400×500×120 距地1.8m暗裝 | 臺 | 3 | |||||
| 107 | 配電箱 | AL2 400×700×120 距地1.8m暗裝 | 臺 | 1 | |||||
| 108 | 配電箱 | AT-9-1 600×800×250 距地1.4m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 109 | 配電箱 | APK-9-1 400×300×120 距地0.5m掛墻明裝 空調(diào)室內(nèi)機 | 臺 | 1 | |||||
| 110 | 配電箱 | APKTS-10-1 700×900×250 落地安裝于0.3m高水泥臺上 室外機防雨型 | 臺 | 1 | |||||
| 111 | 配電箱 | APKTS-10-2 700×900×250 落地安裝于0.3m高水泥臺上 室外機防雨型 | 臺 | 1 | |||||
| 112 | 配電箱 | APKTS-10-3 700×900×250 落地安裝于0.3m高水泥臺上 室外機防雨型 | 臺 | 1 | |||||
| 113 | 配電箱 | APKTS-10-1 700×900×250 落地安裝于0.3m高水泥臺上 室外機防雨型 | 臺 | 1 | |||||
| 114 | 配電箱 | APKTS-10-2 700×900×250 落地安裝于0.3m高水泥臺上 室外機防雨型 | 臺 | 1 | |||||
| 115 | 配電箱 | APKTS-10-3 700×900×250 落地安裝于0.3m高水泥臺上 室外機防雨型 | 臺 | 1 | |||||
| 116 | 配電箱 | AT-DT-1 600×800×250 距地1.2m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 117 | 配電箱 | AT-DT-2 600×800×250 距地1.2m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 118 | 配電箱 | AP-10-1 500×900×160 距地1.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 119 | 配電箱 | AP-10-XHB 500×600×160 距地1.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 120 | 配電箱 | AP-10-BSB 500×600×160 距地1.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 121 | 配電箱 | AL-SWLH 700×900×160 距地1.5m掛墻明裝 | 臺 | 1 | |||||
| 122 | 開水器開關(guān)箱 | APK-KSJ 260*260*120 距地1.5米明裝 | 臺 | 9 |
注：具體規(guī)格已系統(tǒng)圖為準
2.投標人資格條件
2.1 營業(yè)范圍：在中國境內(nèi)依法注冊，具有獨立法人資格、具有招標物資生產(chǎn)或供應(yīng)經(jīng)驗的生產(chǎn)廠或代理商，具有合法、有效的企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記證書，且為一般納稅人。
2.2 生產(chǎn)能力：已接工程或正在實施工程不會對本工程物資供應(yīng)產(chǎn)生影響。
2.3 財務(wù)能力：具有良好的資金財務(wù)狀況，并提供2022年、2023年、2024年財務(wù)報表。
2.4 質(zhì)量保證能力：與投標人公司（生產(chǎn)企業(yè)）名稱相同的電氣器械生產(chǎn)許可證，投標人如果是經(jīng)營公司則應(yīng)具有電氣器械經(jīng)營備案憑證，生產(chǎn)廠所有產(chǎn)品符合國家現(xiàn)行標準，具有由省、部級及以上檢驗、檢測機構(gòu)出具的投標物資合格有效的質(zhì)量檢驗報告。
2.5 履約信用：投標人必須具有良好的社會信譽，最近兩年內(nèi)沒有與騙取合同有關(guān)的犯罪或嚴重違法行為而引起的訴訟和仲裁；近兩年不曾在合同中嚴重違約；財產(chǎn)未被接管或凍結(jié)，企業(yè)未處于禁止或取消投標狀態(tài)。同時具有履行合同的能力和良好的履約記錄。
2.6供貨業(yè)績：2023年度至2024年度投標人具有三個及以上大于等于本次投標合同額的相似業(yè)績。
2.7 其他：代理商可以代理多個廠家的產(chǎn)品參與投標，生產(chǎn)廠不得與其授權(quán)的代理商在同一包件中投標；生產(chǎn)廠或代理商應(yīng)具備跨地域供應(yīng)、集散能力。
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| 投標申請表 | |||
| 招標項目名稱 | 招標文件 物資種類 | ||
| 招標編號 | 招標文件 包件號 | ||
| 投標人單位名稱： | （填寫單位全稱） （蓋單位公章） | ||
| 法定代表人 | 身份證號 | ||
| 法人委托人 | 身份證號 | ||
| 聯(lián)系電話 | 傳真電話 | ||
| 電子郵箱 | 郵編 | ||
| 單位地址 | |||
| 聲明 | 招標文件為我公司自愿購買，如我公司資格條件不符合本項目投標人資格要求，相關(guān)責任由我公司自行承擔。 | ||
| 法人委托人 | |||
| 年 月 日 | |||
| 備注 | |||
