****17時50分許，洱源縣****

事故發(fā)生后，洱源縣****

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，洱源縣“5﹒11”事故是一起因坡地施工時個人安全意識不強，現(xiàn)場安全隱患未能及時發(fā)現(xiàn)并消除，焊接管道滑落造成的一般物體打擊生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生的單位及相關(guān)單位概況

1.施工單位：云南省建設(shè)投資控股集團(tuán)有限公司。****，云南省建設(shè)投資控股集團(tuán)有限公司與點擊登錄查看簽訂了工程施工合同。****項目部組建成立，辦公地點位于原洱源縣茈碧湖水庫管理所，配備了項目經(jīng)理及專門的安全管理部門和安全管理人員，成立了安全領(lǐng)導(dǎo)小組。項目經(jīng)理為周XX，男，身份證號：530XXXXXXXXXXXXXX9，持有一級注冊建造師證書，證書編號：云15XXXXXXXXX7，持有安全生產(chǎn)考核合格證書，證書編號：云建安B（20XX）0003XX-00。云南省建設(shè)投資控股集團(tuán)有限責(zé)任公司統(tǒng)一社會信用代碼：91XXXXXXXXXXXXXXX3，法定代表人：陳XX，企業(yè)資質(zhì)類別及等級：建筑工程施工總承包特級、公路工程施工總承包特級、市****

2.施工內(nèi)部承包單位：十四冶建設(shè)集團(tuán)云南安裝工程有限公司為云南省建設(shè)投資控股集團(tuán)有限公司的子公司。****，云南省建設(shè)投資控股集團(tuán)有限公司與子公司十四冶建設(shè)集團(tuán)云南安裝工程有限公司簽訂了內(nèi)部承包協(xié)議書和項目管理協(xié)議，明確了承包范圍為：茈碧湖片區(qū)水廠和管網(wǎng)、右所鄧川片區(qū)支管、相應(yīng)土建、水土保持、環(huán)境保護(hù)等（施工單位內(nèi)部標(biāo)段名稱：EYX-CXGS-NB-04標(biāo)段），承包協(xié)議書和項目管理協(xié)議有安全生產(chǎn)責(zé)任的內(nèi)容和條款。十四冶建設(shè)集團(tuán)云南安裝工程有限公司組建了項目部，因人員變動，****，項目經(jīng)理變更為沈XX，男，身份證號：532XXXXXXXXXXXXXX3，持有二級注冊建造師證書，證書編號：云25XXXXXXXXXXXXX0。十四冶建設(shè)集團(tuán)云南安裝工程有限公司統(tǒng)一社會信用代碼91XXXXXXXXXXXXXXXR，法定代表人：劉XX，企業(yè)資質(zhì)類別及等級：市****

3.勞務(wù)服務(wù)單位：云南德全勞務(wù)分包有限公司。****，云南省建設(shè)投資控股集團(tuán)有限公司與云南德全勞務(wù)分包有限公司簽訂了勞務(wù)分包合同，并簽訂了安全責(zé)任書，作為勞務(wù)分包的合同附件之一，明確了勞務(wù)用工和安全責(zé)任。云南德全勞務(wù)分包有限公司派遣了安全管理人員和現(xiàn)場施工人員，云南省建設(shè)投資控股集團(tuán)有限公司洱源項目部配備了施工現(xiàn)場主要負(fù)責(zé)人。云南德全勞務(wù)分包有限公司責(zé)任公司統(tǒng)一社會信用代碼：91XXXXXXXXXXXXXXXK；法定代表人：徐X，委托代理人：代XX；經(jīng)營范圍：建筑勞務(wù)分包等；具有建筑企業(yè)資質(zhì)證書，證書編號：03XXXXXXX5，資質(zhì)類別為施工勞務(wù)等；安全生產(chǎn)許可證號：（云）JZ安許證字[201X]00XXX6；公司地址：昆明市****

4.機械租賃單位：云南文騰建筑有限公司。****，云南省建設(shè)投資控股集團(tuán)有限公司與云南文騰建筑有限公司簽訂了機械設(shè)備租賃合同，并簽訂了《挖機、電焊機機械租賃安全生產(chǎn)管理協(xié)議書》，作為機械設(shè)備分包的合同附件之一，明確了機械設(shè)備租賃和安全責(zé)任。云南文騰建筑有限公司配置了施工用的機具，施工機具進(jìn)行了日常保養(yǎng)等工作。云南文騰建筑有限公司統(tǒng)一社會信用代碼：91XXXXXXXXXXXXXXX1；法定代表人：生X燕；經(jīng)營范圍：土石方工程、市****

5.監(jiān)理單位：四川元豐項目建設(shè)管理有限公司。****，四川元豐項目建設(shè)管理有限公司與點擊登錄查看簽訂了工程監(jiān)理合同。并組建了項目監(jiān)理部，配備了項目監(jiān)理工程師、監(jiān)理員及相關(guān)設(shè)備。四川元豐項目建設(shè)管理有限公司統(tǒng)一社會信用代碼91XXXXXXXXXXXXXXXJ；法定代表人：羅X勇，企業(yè)資質(zhì)等級：工程監(jiān)理綜合資質(zhì)，資質(zhì)證書編號E1XXXXXXXXXXX1；經(jīng)營范圍：建設(shè)工程監(jiān)理、水利工程監(jiān)理等；公司地址：中國（四川）自由貿(mào)易試驗區(qū)成都高新區(qū)益州****

6.建設(shè)單位：根據(jù)《洱源縣****點擊登錄查看。建立了完整的工程建設(shè)組織機構(gòu)和健全的建設(shè)管理制度。

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

1.云南省建設(shè)投資控股集團(tuán)有限公司，成立了項目經(jīng)理部，建立了以項目經(jīng)理為組長，項目總工、安全總監(jiān)、總經(jīng)濟(jì)師為副組長的安全領(lǐng)導(dǎo)小組。項目經(jīng)理部共有管理人員14人，下設(shè)安全管理部、生產(chǎn)管理部、技術(shù)質(zhì)量部等部門，配置2名專職安全管理人員。開工至今，項目部與分包單位共簽訂各項責(zé)任書20份，內(nèi)部簽訂責(zé)任書65份。2025年項目部對施工現(xiàn)場進(jìn)行了15次檢查，下發(fā)8份整改通知單，****檢查下山口坡段管道施工現(xiàn)場，坡度較陡，要求管道運輸、吊裝過程下方嚴(yán)禁站人，防止管道落石傷人。每年制定月度教育培訓(xùn)計劃，2025年已開展4次教育培訓(xùn)，分別是新《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》教育教訓(xùn)、復(fù)工復(fù)產(chǎn)事故警示教育培訓(xùn)、機械設(shè)備教育培訓(xùn)及消防等，培訓(xùn)71人次，監(jiān)督每天班前安全教育的開展情況，每天施工前對作業(yè)內(nèi)容、存在的風(fēng)險因數(shù)、注意事項進(jìn)行教育。2025年以來分別于1月18日，2月19日，3月7日，4月30日召開安全例會。其中4月30日召開安全座談會及“五一”節(jié)前部署會，要求十四冶建設(shè)集團(tuán)云南安裝工程有限公司施工現(xiàn)場配備專職安全員，現(xiàn)場專人監(jiān)護(hù)，增設(shè)現(xiàn)場消防器材。下方老214國道進(jìn)行封閉并加強巡查，確保五一期間及后續(xù)施工過程無人員進(jìn)入，防止落石傷人。溝槽開挖、管道吊裝施工現(xiàn)場必須設(shè)專人監(jiān)護(hù)，下方嚴(yán)禁有作業(yè)人員，溝槽深的進(jìn)行放坡開挖，必要時設(shè)防護(hù)擋板確保溝槽施工安全，防止落石、管道傷人，從上往下時在管道上設(shè)置吊耳進(jìn)行拉結(jié)，工人陡坡段施工過程中必須系安全繩，嚴(yán)禁交叉作業(yè)。

2.十四冶建設(shè)集團(tuán)云南安裝工程有限公司，成立了項目經(jīng)理部，共有管理人員4名，下設(shè)技術(shù)員、安全員、質(zhì)量員等。建立了安全生產(chǎn)制度，2025年對安全組織架構(gòu)進(jìn)行了進(jìn)一步優(yōu)化，成立了以項目經(jīng)理為組長的安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，明確了項目部各成員的職責(zé)分工。領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開安全生產(chǎn)專題會議，研究解決安全生產(chǎn)中的重大問題，部署安全生產(chǎn)重點工作。細(xì)化了安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確了各個管理人員和班組人員的安全生產(chǎn)職責(zé)，簽訂了12份安全生產(chǎn)等責(zé)任書，項目部內(nèi)部簽訂責(zé)任書16份，將安全生產(chǎn)責(zé)任落實到具體人。2025年以來，項目部對施工現(xiàn)場進(jìn)行13次安全檢查，下發(fā)6份整改通知單。開展各類安全教育培訓(xùn)，2025年開展《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、機械設(shè)備教育培訓(xùn)及消防、森林防火安全教育培訓(xùn)等教育培訓(xùn)3次。每天上班作業(yè)前開展班前會安全教育，技術(shù)總工與項目安全總監(jiān)直接參與，對當(dāng)日的施工內(nèi)容及存在的安全隱患按照規(guī)范及安全管理制度進(jìn)行紙質(zhì)版交底。在日常項目安全管理過程中，針對管溝開挖、管道鋪設(shè)等不同施工環(huán)節(jié)，分別制定了詳細(xì)的安全操作規(guī)程和責(zé)任劃分，使施工人員清楚了解自己在各個環(huán)節(jié)中的安全任務(wù)，在穿越復(fù)雜地質(zhì)區(qū)****

3.云南德全勞務(wù)分包有限公司，設(shè)置了專職安全員，對進(jìn)場施工人員開展了三級安全教育培訓(xùn)。簽訂了員工安全生產(chǎn)責(zé)任書和員工消防安全責(zé)任書。開展了每天班前安全生產(chǎn)教育。

4.四川元豐項目建設(shè)管理有限公司，成立了洱源縣****

5.云南文騰建筑有限公司，對機械操作員進(jìn)行了三級安全教育培訓(xùn)，簽訂了安全生產(chǎn)責(zé)任書，對機械機具開展了日常維護(hù)保養(yǎng)。

（三）發(fā)生經(jīng)過

****17時50分許，位于云南省洱源縣****

在事發(fā)現(xiàn)場附近，正在對管道焊縫進(jìn)行編號的分項目經(jīng)理沈XX聞訊趕到后，立即撥打120急救電話咨詢急救方法，在急救醫(yī)護(hù)人員的電話指導(dǎo)下，對生XX實施搶救。同時，沈XX分別向十四冶建設(shè)集團(tuán)云南安裝工程有限公司三分公司經(jīng)理王X財、書記陳X坤和云南建設(shè)投資控股集團(tuán)有限公司洱源項目部項目經(jīng)理周X作了匯報。

由于施工現(xiàn)場位于山坡上，救護(hù)車和救護(hù)設(shè)備無法到達(dá)，救護(hù)車和救援醫(yī)護(hù)人員只好停留在離施工現(xiàn)場最近的坡下老214國道上。在救援醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，王XX和李XX把生XX轉(zhuǎn)移至坡下老214國道上救護(hù)車旁。隨后，救援的醫(yī)護(hù)人員立即展開搶救，****18時38分，生XX經(jīng)醫(yī)護(hù)人員搶救無效后，宣布臨床死亡。次日，經(jīng)洱源縣公安局司法鑒定中心尸表檢驗，死者生XX系“在施工過程中被管子砸到后受傷死亡”。

（四）事故現(xiàn)場情況

現(xiàn)場位于云南省洱源縣****

中心現(xiàn)場位于邊坡安裝管道現(xiàn)場，東經(jīng)100.026°、北緯26.085°。現(xiàn)場已開挖安裝管道的溝槽，溝槽寬1.8米，深1.2米，溝槽坡下部有已安裝的管道，上部有待安裝的管道。已安裝的管道和待安裝的管道公稱直徑均為56cm，壁厚均為12mm，上下游管道對接管口間距離為24m。溝槽內(nèi)上下管道中間散落一卷帶式起重用的吊繩索，上部待安裝的管道長24m，重約3.2噸，北端系有起重用的吊繩索，南側(cè)停放一臺挖掘機，挖掘機型號（神鋼）SK350LC，挖掘機南部放置一根56mm×12mm×12000mm管道。下部已安裝的管道管口部位的溝槽邊擺放有打磨機、電焊機、氧氣瓶、滅火器、備用水、防護(hù)面罩、手套、安全帽等。打磨機為角向磨光機，東成牌，型號31M-FF04-1008；電焊機為上海通用電焊機股份有限公司生產(chǎn)的逆變式多功能氣體保護(hù)焊機，型號NB-500T。

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

1.人員傷亡情況

該事故造成一名操作人員死亡。死者：生XX，男，漢族，已婚，身份證號：532XXXXXXXXXXXXXX4， 56歲，家庭住址：云南楚雄彝族自治州****

2.直接經(jīng)濟(jì)損失

該事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失121萬元。

（六）相關(guān)政府和職能部門履職情況

1.洱源縣****

2.洱源縣洱海流域城鄉(xiāng)供水一體化工程指揮部。根據(jù)《洱源縣人民政府辦公室關(guān)于成立洱源縣洱海流域城鄉(xiāng)供水一體化工程建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)組及指揮部的通知》（洱政辦發(fā)〔2020〕80號）的通知，****，工程建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)組和指揮部成立，建立了完整的工程建設(shè)組織機構(gòu)和健全的建設(shè)管理制度。2021年4月指揮部完成了安全生產(chǎn)備案、質(zhì)量監(jiān)督備案、開工備案等工程相應(yīng)的規(guī)范流程。****，工程正式開工建設(shè)。2021年5月指揮部成立了安全隱患排查整改專項督查組，并制定了指揮部安全生產(chǎn)管理條例。工程實施過程中，指揮部與水務(wù)局、與施工單位簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書，并在本年度及時制定年度安全生產(chǎn)度汛方案。指揮部積極參與施工單位組織的觸電事故應(yīng)急演練、消防應(yīng)急演練、坍塌事故應(yīng)急演練等相關(guān)的演練活動，積極參與水務(wù)局、施工單位組織的安全教育活動。在建設(shè)過程中，指揮部積極履行安全職責(zé)，發(fā)現(xiàn)問題及時下達(dá)整改通知，要求監(jiān)理履行好監(jiān)督職責(zé)，要求施工方限時進(jìn)行有效整改，達(dá)到施工期間安全隱患降至最低，直至消解。自2025年1月工程實施以來，一是發(fā)布了加強工程建設(shè)安全生產(chǎn)工作的通知，再次與施工單位簽訂了安全生產(chǎn)責(zé)任書；二是與各參建單位共同學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)的相關(guān)規(guī)定，分別學(xué)習(xí)了《水利安全生產(chǎn)風(fēng)險管控“六項機制”實施工作指南（2024年版）》、《水利工程建設(shè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查問題清單（2022年版）》、《關(guān)于加強在建水利工程安全度汛工作的指導(dǎo)意見》（水建設(shè)〔2024〕16號）、《危險性較大的分部分項工程安全管理規(guī)定》（住建部第37號令）等，同時要求各參建單位按相關(guān)規(guī)定時常開展安全生產(chǎn)自檢自查，及時補齊短板；三是恢復(fù)召開工程業(yè)主調(diào)度會，對項目的推進(jìn)進(jìn)行安排和部署，解決推進(jìn)過程中的問題。每次調(diào)度會都專門對安全生產(chǎn)工作進(jìn)行強調(diào)和要求；四是在項目工作群及時轉(zhuǎn)發(fā)各級安全生產(chǎn)方面的文件和氣象信息，并要求各參建單位結(jié)合工程實際做好安全生產(chǎn)等方面的工作；五是加強對建設(shè)服務(wù)方的管理，特別是監(jiān)理單位的管理，多次要求監(jiān)理單位強化對施工安全和工程質(zhì)量的監(jiān)管，尤其需要旁站監(jiān)理的工程部位，必須要監(jiān)理到位，確保關(guān)鍵環(huán)節(jié)安全可控；六是加大對施工現(xiàn)場的巡查力度，結(jié)合巡查到的工程情況，現(xiàn)場指導(dǎo)施工管理人員做好施工安全和工程質(zhì)量等方面的工作，有效提升了現(xiàn)場安全管理水平，多次要求施工班組長每天施工班前會上要對安全生產(chǎn)作專門的教育和安排；七是對突出的問題下達(dá)整改通知書，要求限期整改，并督促整改，實現(xiàn)了安全隱患的閉環(huán)管理。2025年1月至5月間，指揮部共下達(dá)安全生產(chǎn)工作提醒8份，整改通知書12 份，森林防火通知1份，要求做好施工期間安全生產(chǎn)工作的通知2份。事故發(fā)生后，第一時間趕赴現(xiàn)場，積極做好死者善后及家屬安撫工作。

3.洱源縣****

4.洱源縣****

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應(yīng)情況

****18時39分，縣****

縣****

縣公安局、120急救中心接到電話后，立即派出人員和設(shè)備趕赴現(xiàn)場處置。

右所鎮(zhèn)人民政府和三枚村委會在接到報告后，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和工作人員第一時間趕到，進(jìn)行現(xiàn)場處置工作及家屬安撫工作。

（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，按照縣****

（三）事故善后工作情況

事故發(fā)生后，云南德全勞務(wù)分包有限公司及時與死者家屬取得聯(lián)系，告知事故發(fā)生的情況。家屬及親屬10多人于事發(fā)當(dāng)晚11時許到達(dá)右所派出所，右所派出所向死者家屬介紹了事故的初步情況。****上午9時許，與死者有勞務(wù)關(guān)系的云南德全勞務(wù)分包有限公司和云南文騰建筑工程有限公司委托代XX為代表，與死者家屬進(jìn)行善后協(xié)商。在右所鎮(zhèn)人民調(diào)解委會員的調(diào)解下，****，云南德全勞務(wù)分包有限公司和云南文騰建筑工程有限公司與死者家屬在平等自愿的基礎(chǔ)上，協(xié)商達(dá)成一致，并簽訂人民調(diào)解協(xié)議書，一次性補償死者家屬死亡賠償金、喪葬費、供養(yǎng)親屬撫恤金121萬元人民幣，所有款項已于調(diào)解協(xié)議簽訂當(dāng)日全部兌付完畢。右所鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會對調(diào)解協(xié)議書進(jìn)行了司法鑒證。

****14時許，在洱源縣殯儀館，死者家屬將死者遺體火化，并運送回老家，善后工作妥善處置完畢。

（四）事故應(yīng)急處置評估

事故發(fā)生后，現(xiàn)場管理人員及時撥打120急救和110報警電話，在醫(yī)護(hù)人員電話指導(dǎo)下進(jìn)行搶救。同時，迅速向相關(guān)單位和人員報告情況，現(xiàn)場救援處置得當(dāng)、救援行動有序，事故應(yīng)急處置到位，救援過程未發(fā)生次生事故，符合相關(guān)法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范要求。

三、事故原因

（一）直接原因

該起事故直接原因是施工人員站在陡坡待安裝管道和下端已安裝好的管道中間打磨管道坡口和倒角，上部吊裝待安裝管道存在滑落的安全風(fēng)險隱患，事發(fā)時，上部待安裝的管道發(fā)生瞬時滑落，生XX避讓不及，被上部瞬時下滑的管道擠壓于下部已安裝固定好的管道端，導(dǎo)致生XX受傷，后經(jīng)搶救無效死亡，是此次事故發(fā)生的直接原因。

（二）其他可能因素排除

根據(jù)對事故現(xiàn)場的勘驗、查閱相關(guān)資料及詢問相關(guān)人員情況，經(jīng)綜合分析認(rèn)定：涉事挖掘機等機械設(shè)備為維保期設(shè)備，發(fā)生事故時機械設(shè)備無故障；主要施工人員挖掘機操作員李X松持有效建設(shè)機械施工上機操作證，操作機種為挖掘機，公示編碼為****；焊工羅XX持有效特種作業(yè)操作證，作業(yè)類別為焊接與熱切割作業(yè)，證號為T5XXXXXXXXXXXXX2。經(jīng)洱源縣****

（三）間接原因分析

1.云南省建設(shè)投資控股集團(tuán)有限公司對坡地區(qū)域的施工安全形勢認(rèn)識不足，履行主體責(zé)任不到位，對施工內(nèi)部承包單位十四冶建設(shè)集團(tuán)云南安裝工程有限公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，日常安全檢查不到位，對該安全隱患督促整改未到位。

2.十四冶建設(shè)集團(tuán)云南安裝工程有限公司，未落實生產(chǎn)安全事故隱患排查制度，對該項目事發(fā)點，涉及陡坡作業(yè)，電焊、起吊、打磨作業(yè)等，未采取技術(shù)、管理措施，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

3.現(xiàn)場操作人員對坡地施工的復(fù)雜性認(rèn)識不足，安全意識不夠。

4.云南德全勞務(wù)分包有限公司項目負(fù)責(zé)人代XX履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，對從業(yè)人員必要的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，未能切實使從業(yè)人員充分認(rèn)識到安全生產(chǎn)的重要性，從而在施工現(xiàn)場中涉險作業(yè)，未能有效保護(hù)自身安全。

四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

1.云南省建設(shè)投資控股集團(tuán)有限公司，企業(yè)安全監(jiān)管主體責(zé)任落實不到位，雖然已按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行了安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、班前安全生產(chǎn)交底、隱患排查治理等工作，但對危險作業(yè)區(qū)域的安全形勢認(rèn)識不足，對作業(yè)人員安全管理不到位，日常隱患排查不深入，存在現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，未能及時進(jìn)行安全檢查和發(fā)現(xiàn)安全隱患，并及時跟蹤督促整改到位。比如：現(xiàn)場作業(yè)面坡度較陡，沒有制定相應(yīng)的技術(shù)作業(yè)措施和方案解決；現(xiàn)場電焊、吊裝作業(yè)未落實審批制度；對現(xiàn)場電焊、打磨和吊裝安全工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，未能有效避免事故的發(fā)生。云南省建設(shè)投資控股集團(tuán)有限公司對施工內(nèi)部承包單位十四冶建設(shè)集團(tuán)云南安裝工程有限公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位的問題，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款。

2.十四冶建設(shè)集團(tuán)云南安裝工程有限公司，落實生產(chǎn)安全事故隱患排查制度不到位，對該項目事發(fā)點，涉及陡坡作業(yè)，電焊、起吊、打磨作業(yè)等，未采取技術(shù)、管理措施有效解決隱患。比如：現(xiàn)場作業(yè)面坡度較陡，沒有采取相應(yīng)的技術(shù)、管理措施來解決；沒有使用專業(yè)的履帶式吊裝設(shè)備作業(yè),挖掘機吊裝下部作業(yè)危險區(qū)未設(shè)置警示標(biāo)識和防護(hù)，施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款。

3.云南德全勞務(wù)分包有限公司，作為提供勞務(wù)服務(wù)單位，未組織制定生產(chǎn)安全教育培訓(xùn)計劃，雖對派遣的勞務(wù)人員開展了一定的教育和培訓(xùn)，但勞務(wù)人員的安全意識仍然不高。

4.四川元豐項目建設(shè)管理有限公司對項目施工安全技術(shù)措施審查審批不嚴(yán)，旁站監(jiān)理不到位，對安全隱患排查和整改重視不夠。

五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）責(zé)任單位

1.云南建設(shè)投資控股集團(tuán)有限公司，在此次事故中違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款的規(guī)定，建議由洱源縣應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項的規(guī)定給予處50萬元人民幣的罰款。

2.十四冶建設(shè)集團(tuán)云南安裝工程有限公司，違反了中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款的規(guī)定。鑒于十四冶建設(shè)集團(tuán)云南安裝工程有限公司是云南省建設(shè)投資控股集團(tuán)有限公司的子公司，雙方簽訂了內(nèi)部承包協(xié)議書和項目管理協(xié)議，且在事故發(fā)生后積極妥善處置事故，并對存在的安全隱患整改消除，建議免予處罰。

3.云南德全勞務(wù)分包有限公司，存在不重視對勞務(wù)人員的安全教育培訓(xùn)，未制定生產(chǎn)安全教育培訓(xùn)計劃，對員工進(jìn)行必要的安全教育和培訓(xùn)不到位，鑒于云南德全勞務(wù)分包有限公司對勞務(wù)人員開展了一定的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，且事故發(fā)生后積極參與處置事故，較好安撫家屬，達(dá)成了調(diào)解協(xié)議書，并積極補償死者家屬，所有補償款項已于調(diào)解協(xié)議書簽訂當(dāng)日全部兌付完畢，建議免予處罰。

4.四川元豐項目建設(shè)管理有限公司，對項目施工安全技術(shù)措施審查審批不嚴(yán)，旁站監(jiān)理不到位，對安全隱患排查和整改重視不夠，建議由洱源縣水務(wù)局對四川元豐項目建設(shè)管理有限公司負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談提醒，責(zé)令其加強項目監(jiān)理工作。

（二）責(zé)任人員

1.生XX，存在安全意識不夠，應(yīng)對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，鑒于生XX在此次事故中已死亡，免予追究其責(zé)任。

2.周X，云南省建設(shè)投資控股集團(tuán)有限公司洱源縣****

3.沈XX，十四冶建設(shè)集團(tuán)云南安裝工程有限公司洱源縣****

4.代XX，云南德全勞務(wù)分包有限公司委托代理人，未組織制定生產(chǎn)安全教育培訓(xùn)計劃，對員工進(jìn)行必要的安全教育和培訓(xùn)不到位，負(fù)有一定的責(zé)任。鑒于該責(zé)任不是造成事故的主要責(zé)任，且事故發(fā)生后代XX積極參與處置事故，較好安撫家屬，達(dá)成了協(xié)調(diào)書，積極賠償死者家屬，所有款項已于調(diào)解協(xié)議簽訂當(dāng)日全部兌付完畢，建議免予處罰，由洱源縣****

5.張XX，四川元豐項目建設(shè)管理有限公司洱源縣****

（四）相關(guān)監(jiān)管部門

右所鎮(zhèn)人民政府、洱源縣****

六、事故主要教訓(xùn)

（一）主體責(zé)任落實不到位

企業(yè)負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)觀念淡薄，安全生產(chǎn)意識不強、重視程度不夠，風(fēng)險意識淡薄，安全管理制度落實不到位，全員安全生產(chǎn)責(zé)任制在落實過程中經(jīng)常存在“空檔”。

（二）安全隱患排查整改不到位

企業(yè)風(fēng)險隱患排查整治不嚴(yán)不實、工作質(zhì)量不高，風(fēng)險辨識不全面，隱患排查不細(xì)致，流于形式，很多安全隱患見怪不怪，部分安全隱患查擺出來了，卻沒有有效的消除措施，隱患整改停留于口頭、表面。

（三）思想認(rèn)識不到位

部分企業(yè)思想認(rèn)識不到位，認(rèn)為事故離自己很遠(yuǎn)，心存僥幸，麻痹大意，操作安全上盲目相信“老工人”、“老師傅”、“老經(jīng)驗”，把老工人、熟練工當(dāng)做放心人，造成燈下黑。

（四）現(xiàn)場安全管理措施落實不到位

小型企業(yè)普遍存在現(xiàn)場安全管理人員配備不足的情況，未考慮安全管理人員的輪崗問題，尤其吊裝作業(yè)等高危作業(yè)，經(jīng)常存在現(xiàn)場管理員不在位的情況，現(xiàn)場的安全檢查也存在走形式走過場的情況，對發(fā)現(xiàn)的問題隱患沒有有效的解決措施，導(dǎo)致問題隱患常改長在，甚至演變成視而不見。

（五）風(fēng)險防控措施單一

生產(chǎn)經(jīng)營單位施工現(xiàn)場是一個集人員、機械、各類設(shè)備、加工原材料堆積以及地形地貌多變的復(fù)雜環(huán)境，涉及動火、吊裝等多種危險作業(yè)，規(guī)則性差，不安全因素隨生產(chǎn)進(jìn)度的變化而變化。因此施工現(xiàn)場不能單一的依靠安全員防范或者技術(shù)防范，企業(yè)應(yīng)牢固樹立“安全就是最大的效益”的工作理念,突出“人防”基礎(chǔ)管理的同時加強“技防”,強化全員主責(zé)、部門主抓，提升防范能力、管理能力、發(fā)展能力三種能力,積極引導(dǎo)和培養(yǎng)員工安全意識。

（六）雙重預(yù)防機制工作流于表面

雙重預(yù)防機制包括風(fēng)險辨識、評價分級和管控三個過程，旨在減少生產(chǎn)安全事故。當(dāng)前，許多企業(yè)存在對機制認(rèn)識不到位、制度質(zhì)量不高、銜接不夠等問題。雙重預(yù)防機制需堅持風(fēng)險優(yōu)先、系統(tǒng)性、全員參與和持續(xù)改進(jìn)原則，實現(xiàn)風(fēng)險與隱患的有機融合和持續(xù)改進(jìn)。數(shù)智化雙重預(yù)防機制可提高企業(yè)管理效率，減少信息成本，推動機制高效運行。

（七）未能嚴(yán)格落實從業(yè)人員依法參加工傷保險的規(guī)定

未能嚴(yán)格落實《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十一條“生產(chǎn)經(jīng)營單位必須依法參加工傷保險，為從業(yè)人員繳納保險費?！钡囊?guī)定，國家已于****建立建設(shè)領(lǐng)域按項目參加工傷保險的制度，并已建立健全“先參保、后開工”和“誰審批，誰負(fù)責(zé)；誰承建，誰參?！钡拈L效機制，切實維護(hù)建設(shè)項目從業(yè)人員，尤其是農(nóng)民工享有工傷保險的合法權(quán)益。工程建設(shè)項目在辦理相關(guān)手續(xù)、進(jìn)場施工前，均應(yīng)向行業(yè)主管部門或監(jiān)管部門提交施工總承包單位或項目標(biāo)段合同承建單位參加工傷保險的證明，作為保證工程安全施工的具體措施之一。未參加工傷保險的項目和標(biāo)段，主管部門、監(jiān)管部門要及時督促整改，即時補辦參加工傷保險手續(xù)，杜絕“未參保，先開工”甚至“只施工，不參保”現(xiàn)象。結(jié)合此次事故，暴露出建設(shè)項目主管部門對不依法參加工傷保險的用人單位未能做到及時督促整改，教訓(xùn)深刻。

七、事故整改和防范措施

“5﹒11”事故導(dǎo)致1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失121萬元，給人民群眾生命財產(chǎn)安全帶來較大損失，教訓(xùn)十分深刻，下一步將采取以下措施，避免類似事故再次發(fā)生。

（一）提高站位，齊抓共管扛實安全監(jiān)管責(zé)任

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各縣****

（二）深刻吸取事故教訓(xùn)，切實增強憂患意識

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各縣****

（三）強化安全風(fēng)險管理，扎實做好重點領(lǐng)域事故防控

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各縣****

（四）強化責(zé)任落實，推動安全生產(chǎn)責(zé)任全覆蓋

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各縣****

（五）創(chuàng)新舉措，提升安全技術(shù)水平

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各縣****

（六）嚴(yán)肅查處事故責(zé)任單位和責(zé)任人員

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《云南省安全生產(chǎn)條例》，各部門、各企業(yè)要切實履行安全生產(chǎn)責(zé)任，對該起事故暴露出部分生產(chǎn)經(jīng)營單位和人員忽視安全生產(chǎn)、安全責(zé)任落實不到位、安全管理仍有短板和漏洞等問題，要引起重視。按照事故原因未查清不放過、責(zé)任人員未處理不放過、整改措施未落實不放過、有關(guān)人員未受到處理不放過的“四不放過”原則，嚴(yán)肅查處事故責(zé)任單位和責(zé)任人員。

（七）認(rèn)真做好工程建設(shè)項目參加工傷保險工作

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各縣****